본인부담상한제 환급신청 방법과 상한액 기준 지급 시기 (2025년 기준)

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 건강보험 본인부담상한제는 많은 국민들에게 꼭 필요한 제도입니다. 특히 1년 동안 병원 진료를 많이 받은 경우, 일정 금액 이상의 본인부담금을 건강보험공단이 환급해주는 방식으로 운영되어, 경제적 부담을 크게 덜 수 있습니다.

이 글에서는 2025년 기준 본인부담상한제의 환급신청 방법, 지급 절차, 상한액 기준 및 지급 시기 등에 대해 체계적으로 안내드립니다.

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본인부담상한제란?

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 부담한 본인일부부담금이 일정 기준 금액을 초과하는 경우, 초과한 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이 제도는 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 운영됩니다.

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환급 대상자

다음 조건에 해당하면 환급 대상자가 됩니다:

• 연간 요양기관(병원, 약국 등)에 낸 본인일부부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과한 경우
• 피부양자도 포함
• 단, 비급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실료, 추나요법 등은 제외

또한, 수진자가 사망한 경우에는 상속 순위에 따라 상속인에게 지급됩니다.

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2025년 본인부담상한액 기준

2025년 기준 본인부담상한액은 소득 수준(건강보험료 분위)에 따라 다음과 같이 구분됩니다:

소득 분위상한액(일반)상한액(요양병원 120일 초과)

1분위 (저소득층)	89만원	141만원
2~3분위	110만원	178만원
4~5분위	170만원	240만원
6~7분위	320만원	396만원
8분위	437만원	569만원
9분위	525만원	684만원
10분위 (고소득층)	826만원	1,074만원

📌 참고: 상한액은 매년 1월 전년도 소비자물가변동률을 반영하여 조정됩니다.

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환급 방식: 사전급여 vs 사후환급

🔹 사전급여

• 같은 요양기관에서 1년 동안 낸 본인부담금이 **최고상한액(826만원)**을 넘는 경우
• 초과 금액을 병원이 공단에 청구 → 환자에게는 826만원까지만 부담

단, 요양병원은 사전급여 적용 제외

🔹 사후환급

• 여러 병·의원 및 약국에서 지출한 본인부담금의 합계가 상한액을 초과한 경우
• 초과 금액을 환자에게 직접 환급

※ 2025년 기준으로 연간 초과금이 1,074만원을 넘는 경우에는 공단이 월별로 계산하여 지급

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지급 시기 및 절차

🔸 상한액 확정 시점

• 매년 8월경, 진료 연도에 대한 건강보험료 정산이 완료된 후 상한액이 확정됨
  • 직장가입자: 연말정산 반영 (4~7월 사이)
  • 지역가입자: 종합소득세 신고 및 성실신고 사업장 반영

🔸 지급 절차

1. 지급 안내문 발송
   • 공단이 상한액 초과자에게 지급신청서 포함한 안내문을 우편으로 발송
2. 신청
   • 공단 홈페이지, 모바일 앱(The건강보험), 유선(1577-1000), 지사 방문, 우편 또는 팩스
3. 접수 및 검토
   • 제출된 서류 확인 후 환급 대상 여부 검토
4. 지급
   • 계좌로 초과금 환급 및 처리결과 안내

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환급 신청 방법

✅ 온라인 신청

• 홈페이지: 국민건강보험공단 대표사이트
• 앱: The건강보험 앱 로그인 후 신청

✅ 오프라인 신청

• 방문: 공단 지사 방문
• 유선: 1577-1000
• 우편/팩스: 안내문 내 신청서 작성 후 발송

✅ 필요 서류

신청 유형필요 서류

본인 계좌	본인부담상한액 초과금 지급신청서
타인 명의 계좌	추가로 가족관계증명서, 신분증 사본 등 필요
상속인 신청	상속 대표자 선정, 관련 가족관계증명서 등

☑️ 지급동의계좌 신청 시, 향후 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 자동 환급 가능

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유의사항

• 비급여 항목 및 국가 지원금은 환급 대상에서 제외됩니다.
• 망인 환급금 수령 시 상속권 행사로 간주되며, 이후 상속 포기 시 법적 불이익 가능
• 환수 가능성: 요양병원 장기입원 등으로 상한액이 변경될 경우, 추가 환급 또는 환수가 발생할 수 있습니다.
• 위임기간 최대 3년: 위임인의 계좌로 지급되는 경우, 위임기간 동안만 유효

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결론

본인부담상한제 환급제도는 연간 의료비 부담이 큰 가구에 큰 도움이 되는 제도입니다. 본인이 지급 대상자인지 여부는 매년 8월 이후 발송되는 지급 안내문을 통해 확인할 수 있으며, 온라인과 오프라인 모두 손쉽게 신청할 수 있습니다.

2025년 기준 상한액을 참고하여 환급 대상 여부를 확인하고, 지급 시기와 신청 절차를 숙지하여 놓치지 말고 환급을 신청하시기 바랍니다.

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